N Engl J Med. 2023 Sep 7;389(10):889-898.
背景
多枝病変を有する高齢の心筋梗塞患者（75歳以上）における完全血行再建術の有用性はいまだ不明である。
方法
この多施設共同無作為試験では，心筋梗塞と多枝病変を有する高齢患者で，心筋梗塞の原因病変に対して経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行する患者を，非責任病変に対してPhysiologyガイド下に完全血行再建術を施行する群と，それ以上の血行再建術を施行しない群に割り付けた。機能的に重要な非責任病変はプレッシャーワイヤーまたは血管造影によって同定された。主要転帰は1年後の死亡、心筋梗塞、脳卒中、血行再建術の複合であった。主要副次的転帰は心血管死または心筋梗塞の複合であった。安全性は造影剤による急性腎障害、脳卒中、出血の複合で評価した。
結果
合計1445例の患者が無作為割付けを受けた（720例が完全血行再建術を、725例が責任病変のみの血行再建術を受けた）。年齢中央値は80歳（四分位範囲77～84）、女性は528例（36.5％）、ST上昇型心筋梗塞で入院した患者は509例（35.2％）であった。一次転帰イベントは完全血行再建群では113例（15.7％）に、責任病変のみの群では152例（21.0％）に発生した（ハザード比、0.73；95％信頼区間[CI]、0.57～0.93；P = 0.01）。心血管死または心筋梗塞は、完全血行再建群では64例（8.9％）、責任病変単独群では98例（13.5％）に発生した（ハザード比、0.64；95％CI、0.47～0.88）。安全性転帰は両群間に差はみられなかった（22.5％ vs 20.4％；P=0.37）。
結論
75歳以上の多枝病変を有する心筋梗塞患者において、生理学的ガイド下完全血行再建術を受けた患者は、原因病変のみのPCIを受けた患者よりも、1年後の死亡、心筋梗塞、脳卒中、虚血による血行再建の複合リスクが低かった。
院内では以下のようなDiscussionが行われました。
・完全血行再建群でも約半数しか実際にはPCIが行われておらず、ITT解析が行われているが、PP解析ではどのような結果になったか。
・安定狭心症に対して血行再建が薬剤のみでの治療と比較して有意な結果が出ない中、ACSが背景であれば、血行再建群の方が良いというような同様のデータがでており、CCS症例とACS症例は明確に分けるべきではないか。
・NNTが20前後というのは一般的な研究結果としては低いが、多くの患者さんでイベントが起こらないことを考えると、統計的に有意であったとしても、やはり個別の背景を考慮したうえでの血行再建の適応を考えていくべきではないか。
