雑誌名： Journal of the American Heart Association (JAHA)
論文題名： Antimicrobial Use in Acute Myocardial Infarction-Related Cardiogenic Shock（急性心筋梗塞に関連した心原性ショックにおける抗菌薬使用）
著者： Abduljabar Adi, Rohit Jain, Satvinder Guru, et al.
巻号・頁： 2026年 第15巻 e047751号（全12ページ）
DOI： 10.1161/JAHA.125.047751
1. はじめに
急性心筋梗塞に関連した心原性ショック（AMI-CS）は、非常に高い死亡率を伴う重篤な疾患です。この状態にある患者様は、発熱、白血球増加、頻脈といった全身性炎症反応症候群（SIRS）を呈することが多々あります。これらは細菌感染症（敗血症）の症状と酷似していますが、心筋壊死に伴う「無菌性炎症」によっても引き起こされます。 臨床現場では、感染症の否定が困難であるため、多くのAMI-CS患者様に経験的な抗菌薬投与が行われています。しかし、その使用実態や予後への影響、そして実際に感染症がどの程度合併しているのかについては不明な点が多く残されていました。本研究は、これらを明らかにすることを目的として実施されました。
2. 研究の方法
本研究は、ニューヨーク都市圏の11の病院を含む「Northwell-Shock Registry」のデータを用いた多施設共同レトロスペクティブ（後ろ向き）研究です。 2016年から2022年の間にAMI-CSと診断された成人患者1095名を対象としました。ただし、冠動脈バイパス術（CABG）を受けた患者様は、術後感染のリスクが異なるため除外されています。 抗菌薬の使用（AMU）は「24時間以上の連続した治療」と定義され、抗菌薬を使用した群（AMU+）と使用しなかった群（AMU-）の間で、患者背景、検査結果、臨床経過、および生存率が比較検討されました。
3. 研究結果
① 抗菌薬の使用状況と内容 対象となった患者様の55.1%（603名）において抗菌薬が使用されていました。そのうち約70%が、入院から48時間以内に開始されており、多くが初期段階での「経験的投与」であったことが分かります。 使用された薬剤の内訳を見ると、84.9%の症例で広域抗菌薬が選択されていました。具体的には、バンコマイシン（73.1%）、ピペラシリン・タゾバクタム（56.4%）、セフェピム（30.5%）などが多く、特にメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）や緑膿菌を標的とした強力な薬剤が頻用されていました。
② 培養検査の結果と不必要な継続 興味深いことに、抗菌薬が投与された患者様のうち、実際に血液培養が陽性であったのはわずか12.6%でした。また、MRSAが検出された例はゼロであり、緑膿菌などの耐性菌が検出されたのも陽性例のうち9.5%に過ぎませんでした。 それにもかかわらず、培養結果が陰性であると判明した後も、AMU+群の70.3%において48時間を超えて抗菌薬の投与が継続されていました。これは、多くの症例で「感染の根拠がないまま抗菌薬が漫然と使用されている」実態を示唆しています。
③ 抗菌薬使用を決定する要因 多変量解析の結果、抗菌薬の使用と最も強く関連していた因子は「発熱（オッズ比 11.0）」でした。次いで、急性透析の実施、肺動脈カテーテルの使用、白血球増加、重症度スコア（VIS）の高値などが挙げられました。 つまり、医師は「患者様の状態が重篤であればあるほど、あるいは炎症反応が強いほど、感染症の有無にかかわらず抗菌薬を投与する傾向がある」と言えます。
④ 予後への影響 入院期間の中央値を比較すると、AMU+群は11日、AMU-群は4日であり、抗菌薬を使用した群で有意に長いという結果でした。また、リハビリ施設などへの転院率もAMU+群で高い傾向にありました。 院内死亡率については、全体では両群間に有意な差はありませんでした。ただし、入院48時間以内の早期死亡についてはAMU-群で多く認められました。これは、あまりに病状が急激で抗菌薬を投与する猶予がなかった症例や、早期に治療の差し控えが行われた症例が含まれているためと考えられます。
4. 考察
本研究の最大の特徴は、AMI-CS患者様における「抗菌薬使用の多さ」と「実際の感染率の低さ」の乖離を浮き彫りにした点にあります。 心原性ショックにおける炎症反応は、心筋梗塞による組織壊死や、補助循環デバイスの使用、低灌流による腸管からのバクテリアル・トランスロケーションなど、非感染性の要因でも容易に引き起こされます。本研究の結果は、臨床医がこれらの「無菌性炎症」と「敗血症」を混同し、過剰に抗菌薬を投与している可能性を警告しています。
5. 本論文の結論と提言
急性心筋梗塞に伴う心原性ショックにおいて、抗菌薬は半数以上の患者様に使用されていますが、その多くは培養陰性確認後も継続されており、適正使用の余地が多分に残されています。 今後は、CS患者に特化した抗菌薬適正使用（アンチバイオティクス・スチュワードシップ）のプロトコルが必要です。特に、培養結果を迅速に反映させ、感染が否定的であれば早期に抗菌薬を中止する「デエスカレーション」の徹底が求められます。心原性ショックの治療において、循環動態の管理と並行して、適切な微生物学的評価に基づいたバランスの良い薬物療法を行うことが、患者様の長期的な予後改善につながると考えられます。
