がん関連NBTEの臨床および病態生理学的評価,超音波検査所見：Eur Heart Journal – Cardiovasc Imaging＆European Heart Journal

今回は非細菌性血栓性心内膜炎に関する２つの論文を取り上げます。

論文１：非細菌性血栓性心内膜炎：臨床および病態生理学的再評価

Ahmed O, et al. European Heart Journal (2025) 本論文は、NBTEの病態生理、疫学、診断、治療について最新の知見をまとめた総合レビュー（State of the Art Review）です。

多面的な病態背景: NBTEの発生には、悪性腫瘍（特に粘液産生腺がん）だけでなく、全身性エリテマトーデス（SLE：リブマン・サックス心内膜炎）や抗リン脂質抗体症候群（APLS）などの自己免疫疾患、さらにはCOVID-19感染症、重症火傷、敗血症、留置カテーテルなど、広範な凝固亢進状態と内皮細胞障害が関与していることを整理しています。
発症メカニズム: 乱流などの血流力学的ストレスや炎症性サイトカインによって弁内皮が損傷し、そこに組織因子（TF）の曝露や免疫複合体の沈着が起こることで、血小板とフィブリンを主成分とする無菌性血栓が形成されます。
臨床像と予後: 最も一般的な初発症状は動脈塞栓症であり、特に脳卒中（CVA）の合併率は約54%と感染性心内膜炎（IE）の約21%に比して極めて高く、院内死亡率も30〜56%と非常に高いことが示されています。診断には感染性心内膜炎の確実な除外（血液培養陰性）と、迅速な心エコー（TEEの推奨）が必要です。
治療管理: 根本治療は原因となる基礎疾患（がんや自己免疫疾患）の治療ですが、塞栓予防のための抗凝固療法（低分子ヘプタリンやワルファリンなど）が不可欠です。難治性心不全や繰り返す塞栓症の症例に限り、外科的弁置換術が検討されます。

論文２：がん関連非細菌性血栓性心内膜炎(NBTE)の超音波検査所見：単一施設111例の臨床シリーズ

Kurmann RD, et al. Eur Heart Journal – Cardiovasc Imaging (2024) 本論文は、Mayoクリニックで20年間にわたり経験された「がん関連NBTE（Ca-NBTE）」患者111例（平均年齢63.2歳、女性66.7%）を対象とした、単一施設としては過去最大規模の回顧的臨床・超音波像解析研究です。

基礎疾患と弁の罹患頻度: 原因となった悪性腫瘍は肺がん（42例）が最多で、次いで膵がん（19例）、婦人科がん（16例）の順でした。罹患弁は僧帽弁（MV）が69例と最も多く、大動脈弁（AV）が56例でこれに続き、三尖弁（TV）は8例、肺動脈弁（PV）は1例と稀でした。
超音波検査による特徴: 経胸壁心エコー（TTE）の感度は46.8%に留まり、診断の大部分は経食道心エコー（TEE）によって確定されました。血栓（疣贅）は弁尖の肥厚を伴う可動性のある塊として描出され、閉鎖縁（closing margin）に多く付着していました。MVでは上流（左房側）に多く（90%）、TVでは下流（右室側）に多い（75%）という付着部位の偏りが見られました。また、血栓のサイズはTVで最も大きく、次いでAV、MVの順でした。
塞栓症との関連: 対象患者の91.9%（102例）に塞栓症の合併を認め、そのうち83例が脳卒中（主に多多発性脳梗塞）を発症していました。がんの組織型による血栓の特徴に差はありませんでしたが、全身性塞栓症を起こした症例は、脳卒中のみの症例に比べて僧帽弁の血栓が長い傾向にありました。

臨床におけるシナジーとアプローチの統合

実臨床において、論文②が提示する「塞栓症（特に多発性脳梗塞）で発症した進行がん・自己免疫疾患患者においてNBTEを強く疑う」という診断の閾値に対し、論文①は「日常的なTTEでは半数以上（53.2%）が見落とされるため、疑った場合は速やかにTEEを施行すべきである」という具体的な臨床アクションを強く支持しています。さらに、論文①で明らかになった「弁尖の肥厚を伴う閉鎖縁への血栓付着」という超音波医学的特徴は、論文②で論じられている「内皮障害と血流ストレスの交差点でフィブリンが析出する」という病態生理学的機序を、実際の臨床画像データとして見事に証明していると言えます。