European Heart Journal (2025) 46, 1803–1815
背景と目的
従来、肥大型心筋症（HCM）患者に対する運動制限は厳格であり、運動誘発性の心臓突然死（SCD）を予防するために低強度の運動のみが推奨されてきました。しかし、過度な安静は座位中心の生活様式（セデンタリーライフスタイル）を招き、肥満や心血管リスクの増大、さらには若年患者の精神的健康悪化（不安・うつ）といった悪循環を生んでいることが近年の課題となっています。
近年の疫学データやガイドライン（ESC/AHA）では、HCM患者に対する運動制限を緩和する方向へとシフトしつつありますが、HCM患者における高強度運動（High Intensity Exercise）プログラムの実行可能性（Feasibility）や安全性、および詳細な有効性を検証したランダム化比較試験は不足していました。本研究は、監修された高強度運動プログラムの実行可能性を評価し、安全性および臨床的有効性を探索することを目的として実施されました。
方法
本研究は、英国ロンドンの3つの三次医療センターで実施された多施設共同ランダム化比較 feasibility（実行可能性）試験です。
- 対象患者: 16〜60歳のNYHA機能分類 I〜II度のHCM患者80名。
- 主な除外基準: 競技アスリート、運動誘発性失神の既往、コントロール不良の心室性不整脈、重度の左室流出路（LVOT）圧格差、重度左室駆出率低下、既知の冠動脈疾患など。
- 群分け: 対象者は、12週間の監修付き高強度運動プログラムを行う「運動群」と、通常の医療・管理のみを行う「通常ケア群」（$n=40$）に1:1でランダムに割り付けられました。
- 運動プログラムの詳細:
- 期間・頻度: 週2回・各1時間の施設での監修付きセッション ＋ 週1時間の自宅運動、計12週間。
- 強度設定: 心肺運動負荷試験（CPET）から得られた最大心拍数をもとに、心拍予備能（HRR）の70%から開始し、段階的に85%まで負荷を上げました。ICD（植込み型除細動器）保有者では、デバイスの作動閾値より少なくとも 10 bpm. 低いターゲット心拍数に設定されました。
- モニタリング: セッション中は持続的ECGモニター、Polarウォッチ（心拍計）、およびBorg指数（主観的運動強度）を使用しました。安全確保のため、スタッフ比率は1:5とし、医師がオンサイトで監視する体制をとりました。セッション後には生活習慣や病態管理に関する教育時間も設けられました。
- 評価指標:
- 主要（探索的）安全性アウトカム: 心血管死、心停止、ICDの適切/不適切作動、運動誘発性失神、持続性心室頻拍（VT）、非持続性心室頻拍（NSVT）、持続性心房性不整脈などの複合不整脈イベント。
- 副次（探索的）アウトカム: CPETパラメータ（最高酸素摂取量}_、機能的運動時間、運動耐容能）、心血管リスク因子（BMI、血圧、脂質プロファイル、HbA1c）、精神心理指標（HADS不安・うつスコア）、QoLスコア（SF-36、WHO-DAS II）、心エコー指標（左室壁厚、拡張能など）。
- 追跡期間: ベースライン時および12週間後（T12）に全参加者を評価し、運動群のみプログラム終了6ヶ月後（T6m）に長期影響の再評価を行いました。
結果
1. 実行可能性（Feasibility）とアドヒーアランス
全体で80名中67名（84%）が12週間の試験を完了しました（運動群 34名、通常ケア群 33名）。運動プログラムを完了した34名は全員が75%以上のセッションに出席し、そのうち64.7%が目標とした最高強度（85% HRR）に到達できました。不参加や脱落の主な理由は、遠方からの通院、仕事や家族の都合などであり、プログラム自体の容認性は良好でした。
2. 安全性（主要探索的アウトカム）
12週間の介入期間中、複合安全性アウトカムにおいて両群間に有意な差は認められませんでした。 運動群で1名が運動中に心停止（ventricular standstill）による運動誘発性失神を起こし、通常ケア群で1名が持続性VTを発症しましたが、いずれも追加の合併症なく回復しています。また、12週間時点でのNSVTのイベント発生負荷量にも群間差はありませんでした（$P=.99$）。なお、試験期間中に臨床的判断に基づきICD植込み術を受けた患者は運動群で6名（15%）、通常ケア群で4名（10%）と同等でした（$P=.737$）。
3. 有効性（副次探索的アウトカム：12週間後）
12週間時点で、通常ケア群と比較して運動群では、心肺機能、心血管リスク因子、および心理的指標において極めて明確な改善が確認されました。
- 心肺運動負荷（CPET）パラメータ:
- 心血管リスク因子:
- 収縮期血圧（SBP）: 運動群において有意に減少し、群間差は （95% CI: -11.7, -2.8）でした。
- ※脂質プロファイル、HbA1c、および心エコー上の形態的・機能的指標（左室壁厚、拡張機能、心筋バイオマーカー等）には、12週間という短期間では両群間に明らかな変化の差は見られませんでした。
- 精神心理・QoLスコア:
- 汎用的なQoLスコア（SF-36、WHO-DAS II）の総点には有意差がありませんでしたが、精神心理的指標であるHADSスコアにおいて顕著な改善が見られました。
4. 運動群における6ヶ月後の長期追跡（T6m）結果
プログラム終了から6ヶ月が経過した時点での評価では、多くの患者が以前の座位中心の活動レベルへと戻ってしまい、12週間時点で得られた運動耐容能の向上、血圧低下、BMI減少、および心理的スコアの改善効果の大部分がベースライン値付近へと消失（減衰）していました。なお、この追跡期間中にも新たな悪性不整脈イベントの増加は報告されていません。
考察と臨床的示唆
本研究は、HCM患者に対する個別化された監修付き高強度運動プログラムが、高いアドヒーアランスをもって安全に実行可能であることを示した貴重なランダム化比較データです。
- 安全性の再評価と不整脈リスク
- 臨床的メリットの大きさ
- 精神心理面への好影響
- 継続性の課題と遠隔医療（Telehealth）の展望
結論
若年〜中年層の比較的低リスクなHCM患者において、個別にカスタマイズされた高強度運動プログラムは実行可能であり、悪性不整脈のリスクを増大させることなく、心肺機能、心血管リスク因子、および精神心理状態を有意に改善させることが示されました。 ただし、本研究は小規模な実行可能性試験であるため、今後はより背景が多様な（不均一な）コホートを含めた大規模な臨床試験を行い、長期的な安全性および最適な不整脈スクリーニング方法について検証を重ねる必要があります。
