- 雑誌名 (Journal): Circulation: Cardiovascular Interventions
- 出版年 (Year): 2023年
- 巻・号 (Volume/Issue): Volume 16, Issue 8
- ページ数 (Pages) / 論文番号: e013105
- DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.123.013105
1. 背景と目的
感染性心内膜炎（IE）は年間10万人あたり約15人に発生し、抗菌薬や外科学的治療の進歩にもかかわらず、1年死亡率は約30%と依然として高値です 。近年、米国を中心に静脈内薬物乱用（IVDU）の増加に伴い、右心系、特に三尖弁感染性心内膜炎（TVIE）の割合が上昇しています 。 TVIEの基本治療は抗菌薬投与ですが、贅腫が2cmを超える場合、繰り返す肺塞栓、難治性右心不全、持続する菌血症などがある場合は外科的介入が考慮されます 。しかし、TVIEに対する外科手術の院内死亡率は6〜10%と報告されており 、TV置換術後のIVDU継続による再発リスクや、敗血症性肺塞栓による重症呼吸不全などから、手術高リスクとして外科手術を回避（Turn down）される症例も少なくありません 。 このような背景から、外科手術に代わる低侵襲な選択肢として、AngioVacシステムを用いた経皮的贅腫切除術（Percutaneous Debulking）が注目されています 。本研究は、内科的治療に抵抗性で外科手術が高リスクなTVIE患者に対する、同システムの有効性と安全性を評価することを目的としました 。
2. 対象と方法
米国の大型三次救急公立病院において、2020年8月から2022年11月までにAngioVacシステムを用いた経皮的贅腫切除術を施行された右心系未自然弁TVIE患者29例を対象とした、単施設の後ろ向き観察研究です 。
【選択基準】
- 2cm超の贅腫を伴う自然弁TVIE 。
- 適切な静脈内抗菌薬投与にもかかわらず菌血症が持続 。
- 敗血症性肺塞栓症を合併 。
- 多職種（集中治療、循環器内科、心臓血管外科、感染症科）のコンセンサスにより、内科治療のみでは不成功と判断され、かつ併存疾患等により外科手術が高リスクと判定された症例 。
【手技の概要】 エコーガイド下に内頸静脈（26Fシース）および大腿静脈（19Fカニューレ）へアクセスを確保 。ヘパリン投与（ACT >250秒）下で静脈-静脈（V-V）バイパス（ECMO駆動、2000〜3000 RPM、流量0.5〜4 L/min）を確立 。経食道心エコー（TEE）または心腔内エコー（ICE）および透視輝度誘導下で、AngioVacカニューレを右房内に進め、贅腫を吸引切除しました 。エコー上で贅腫が1cm未満に縮小した時点を手技成功と定義しました 。
【主要評価項目】
- 免疫・有効性：血液培養の陰転化（Procedural Success）。
- 安全性：手技関連合併症の有無 。
- 外科手術成績との比較：過去の文献データ（TVIE外科手術データ）を基に、院内死亡、完全房室ブロック、およびその複合エンドポイントについて非劣性試験および順次優越性試験を実施 。
3. 結果
① 患者背景（Baseline Characteristics）
対象29例の平均年齢は41.3±10.1歳、女性が34.4%でした 。IVDUの既往が82.7%、C型肝炎合併が44.8%を占めました 。全例（100%）に敗血症性肺塞栓を認め、93.1%にCT上空洞性病変を認めました（平均罹患肺葉数 4.4±1.4葉）。術前の中等度以上の三尖弁閉鎖不全症（TR）は82.7%（重症・Torrentialが計82.7%）でした 。起炎菌はMSSAが51.7%、MRSAが38.0%と、黄色ブドウ球菌が大部分を占めました 。また、27.5%が術前に敗血症性ショックを呈していました 。
② 有効性（Efficacy Outcomes）
- 血液培養陰転化率： 29例中28例（96.6%）で術後に菌血症の消失が確認されました（陰転化までの平均期間：術後3.1±3.1日）。
- 臨床症状・炎症マーカーの改善： 術前発熱者の95.6%で解熱が得られ（平均1.2±1.1日）、体温は平均99.8°Fから98.1°Fへと有意に低下しました（P<0.001）。白血球数（WBC）も術前48時間の平均16.8×10³/µLから術後72時間には12.6×10³/µLへと有意に減少しました（P<0.001）。
- 贅腫縮小率： 贅腫の平均サイズは術前24.6±7.6mmから術後7.0±6.0mmへと、平均71%縮小しました（P<0.0001）。
- 在院日数および予後： 平均ICU滞在日数は7.3±8.3日、総在院日数は27.0±23.6日でした 。中央値181日の追跡期間において、TVIEによる再入院は1例（3.4%）のみであり、追跡期間中に外科的手術を要した症例はありませんでした 。
③ 安全性（Safety Outcomes）
手技関連合併症（アクセスサイトの重大な出血、血腫、新規または悪化を認めた心嚢液貯留、心穿孔、血管損傷など）および手技直死は0%でした 。平均ECMO駆動時間は16.8±8.8分でした 。術後にヘモグロビン（Hb）値が8.6g/dLから8.0g/dLへ軽度低下したものの 、術後TRの重症度は全例で不変であり、悪化は認められませんでした 。また、新規の伝導障害や永久ペースメーカー（PPM）植え込みを要した症例も皆無（0%）でした 。 なお、院内死亡（生存退院前死亡）が2例（6.9%）発生しましたが、いずれも手技直接の合併症ではなく、術前から存在した重症壊死性肺炎に起因する低酸素性呼吸不全によるものでした 。
④ 外科手術（ヒストリカルデータ）との比較
過去のTVIE外科手術データと比較した結果、以下の成績が示されました。
- 院内死亡率： 本手技 6.9% vs 外科手術 14.0% （非劣性を証明：P=0.015）
- 完全房室ブロック発生率： 本手技 0% vs 外科手術 10.0% （非劣性 P<0.001、優越性 P=0.037）
- 院内死亡＋房室ブロック複合エンドポイント： 本手技 6.9% vs 外科手術 24.0% （非劣性 P<0.001、優越性 P=0.016）
4. 考察
本研究は、内科的治療抵抗性かつ外科手術高リスクの右心系TVIE患者に対するAngioVacを用いた経皮的贅腫切除術が、実行可能（Feasible）であり、極めて有効かつ安全であることを示しました 。 本手技は贅腫を完全に消失させるわけではありませんが、体積および微生物負荷（Microbial burden）を大幅に減じる（本研究では平均71%の縮小）ことで、抗菌薬の組織浸透性を高め、迅速な菌血症の消失と解熱をもたらすと考えられます 。特に若年層が多いIVDU患者において、早期の人工弁置換を回避できるメリットは大きく、将来的な人工弁感染再発のリスク管理としても有用です 。また、敗血症性ショック等の急性期病態における暫定的な除菌・病変コントロール（Temporizing measure）としても機能し得ます 。 外科手術との比較では、院内死亡や伝導障害の発生において非劣性〜優越性が示されました 。外科手術に付随するPPM植え込みは、再感染の温床（Nidus）となるリスクがあるため、これを回避できる経皮的アプローチは臨床的に大きなベネフィットを有します 。 一方で、本手技の導入には、人工心肺（ECMO）管理のエキスパートや体外循環技術兵（Perfusionist）の常駐が必要であること、また稀ながら心穿孔やTV損傷などの致死的合併症のリスクがあるため、大口径アクセス（Large-bore access）に習熟した術者が施行することが推奨されます 。
5. 結論と限界
AngioVacシステムを用いた経皮的贅腫切除術は、難治性TVIE患者に対する低侵襲で安全かつ効果的な治療選択肢になり得ます 。 ただし、本研究は（1）単施設の後ろ向き研究であること、（2）症例数が29例と少数であること、（3）対照群（コントロール）を直接設定していない単群研究であること、（4）長期予後が評価されていないこと、という制限があり、一般化には一定の限界があります 。今後、外科的手術との直接比較を含む、さらなる多施設共同前向き研究が期待されます
